Les étudiants en médecine pratiquent régulièrement des examens pelviens sur des patients inconscients. Devraient-ils?

En 2016, Katie* venait de commencer sa première rotation clinique pour la Yale School of Medicine. Pendant six semaines, elle travaillerait dans le service d'obstétrique-gynécologie de l'hôpital de Bridgeport, au cours de laquelle elle serait conduite dans et hors des salles d'opération par les résidents et les médecins traitants. Katie, alors âgée de 28 ans, rencontrait rarement des patients avant leur chirurgie. Au lieu de cela, l'étudiante de troisième année se présentait souvent dans une salle d'opération, où la patiente était déjà inconsciente, et observait ou effectuait la manœuvre demandée par ses supérieurs. (Elle se souvient avoir demandé une fois si elle pouvait pré-interroger les patients avant la chirurgie afin de se présenter. On lui a dit non.)

Katie a une fois effectué un examen pelvien sur une femme qui était sous anesthésie. Cela implique de placer deux doigts dans le vagin tandis qu'une seconde main est placée sur l'abdomen de la patiente pour sentir les ovaires, les masses et la mobilité utérine. Les examens pelviens, qui font régulièrement partie des visites gynécologiques, sont nécessaires avant la chirurgie gynécologique, car ils permettent aux médecins d'examiner l'anatomie avant d'effectuer des procédures telles que les hystérectomies et l'ablation des fibromes. Dans les hôpitaux universitaires, où les étudiants en médecine sont impliqués dans les soins aux patients, les étudiants effectuent régulièrement ces examens pour la formation pédagogique. Ils sont souvent la troisième ou la quatrième personne à effectuer l'intervention, après un médecin traitant et un ou deux résidents. Katie n'avait pas rencontré la patiente avant d'insérer ses doigts dans son vagin. Elle ne savait pas si la patiente savait même qu'elle était dans la pièce. Je suis certaine qu'elle n'a pas donné son consentement, dit Katie maintenant, trois ans plus tard. Je serais choqué si le [résident ou participant] l'obtenait en mon nom.

Ce printemps, ELLE a mené une enquête auprès de 101 étudiants en médecine de sept grandes écoles de médecine américaines. Quatre-vingt-douze pour cent ont déclaré avoir effectué un examen pelvien sur une patiente anesthésiée. De ce groupe, 61 pour cent ont déclaré avoir effectué cette procédure sans le consentement explicite du patient. Dans la plupart des hôpitaux affiliés à des universités, les patients signent des formulaires de consentement qui font vaguement allusion à la participation des étudiants en médecine à leurs soins, un langage qui protège les hôpitaux de toute responsabilité. Au New York-Presbyterian Hospital, l'hôpital principal affilié au Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons, les patients signent un formulaire de consentement indiquant que d'autres praticiens peuvent aider à la ou aux procédures si nécessaire et peuvent effectuer des tâches importantes liées à la chirurgie . Les étudiants en médecine ne sont pas, légalement, d'autres praticiens et ne sont donc pas du tout inclus dans leur formulaire de consentement.



Dans notre enquête, certains étudiants ont largement répondu sur leurs expériences avec les examens sous anesthésie (EUA), en écrivant des paragraphes et, dans un cas, même des pages. Ils veulent les avantages éducatifs ; ils se sentent mal à l'aise avec les normes hospitalières ; ils défendent une position avant de la saper dans le souffle suivant. Une minorité, 11 %, est extrêmement mal à l'aise avec cette pratique. Parmi les étudiants qui avaient effectué l'examen, 49% n'avaient pas rencontré de patients avant d'effectuer la procédure. Près d'un tiers des répondants ont admis qu'ils n'avaient pas lu les formulaires de consentement de leur hôpital.

L'opinion de l'American College of Obstetricians and Gynecologists est que les examens pelviens sur une femme anesthésiée qui ne lui offrent aucun avantage personnel et sont effectués uniquement à des fins d'enseignement ne devraient être effectués qu'avec son consentement éclairé spécifique obtenu avant sa chirurgie. Et, selon l'ACOG, le consentement éclairé doit être considéré comme un processus plutôt que comme une signature sur un formulaire.

À la Harvard Medical School, les étudiants de leur stage d'obstétrique-gynécologie effectuent environ cinq examens pelviens sur des femmes inconscientes au cours d'un stage de six semaines. Avec une taille de classe d'environ 165 personnes, jusqu'à 825 examens pelviens sont effectués chaque année par des étudiants de Harvard sur des femmes anesthésiées. C'est un formulaire de consentement standard, pas très précis, dit un étudiant. Et je pense que cela dépend du résident de combien l'EUA est expliqué. Quand elle était présente, l'EUA n'a pas été expliquée.

Huit États (Californie, Hawaï, Illinois, Iowa, Maryland, Oregon, Utah et Virginie) ont interdit les examens pelviens non consensuels, et la semaine dernière, L'État de New York a adopté une loi pour en faire le neuvième . En mars, la députée Michaelle Solages (D-Nassau) et la sénatrice Roxanne Persaud (D-Brooklyn) ont présenté le projet de loi. Lorsque Solages a accouché dans un hôpital universitaire de Long Island l'automne dernier, elle a été mise sous anesthésie lors de complications du travail. Lorsque la facture est tombée sur son bureau, elle s'est rendu compte qu'il était impossible de confirmer que cela ne lui était pas arrivé. Les EUA ne sont pas enregistrés. La législation interdira la pratique à New York et obligera les hôpitaux à documenter ces examens éducatifs lorsque les patients y consentent.

Depuis l'annonce de mars, ses électeurs lui ont envoyé un e-mail, l'ont appelée et l'ont arrêtée dans la rue pour exprimer leur horreur. Certains sont des survivants d'agressions et d'abus sexuels. Ils ne veulent pas donner leur consentement [aux étudiants], et nous devons respecter cela, dit Solages. Les femmes devraient avoir le contrôle de leur corps.

L'idée que des étudiants en médecine effectuent des examens pelviens non consensuels sur des femmes sous anesthésie choque les gens en dehors de la médecine. À l'intérieur de la médecine, la plupart la considèrent comme une routine. Les patients n'ont aucun moyen de savoir ce qui s'est passé pendant leur procédure, et ils n'en sortiront pas plus sages, explique Donna*, une étudiante de quatrième année à Yale. C'était un peu bizarre que je fasse ça sur quelqu'un d'anesthésié, mais c'était la meilleure opportunité que j'avais de m'entraîner.

Katie et moi sommes assises dans une salle de classe au troisième étage de la Yale School of Medicine, où elle est à mi-chemin de son programme de MD/PhD. J'ai ajouté un MD à mon nom en mai et j'ai commencé une résidence en médecine d'urgence ici ce mois-ci. Nos progrès devraient être un motif de célébration, mais notre éducation jusqu'à présent a été remplie d'inconfort. Notre compréhension du consentement et de l'autonomie corporelle n'a pas encore filtré dans la communauté médicale que nous rejoignons. Katie, maintenant âgée de 31 ans, a un grand rire, un sourire radieux et un code éthique féroce. Elle est une survivante de violences sexuelles et a travaillé dans la défense des droits reproductifs à la base. Pourtant, elle a effectué cet examen pelvien en 2016.

En tant qu'étudiants en médecine, on nous a appris à dépersonnaliser une foule d'expériences autrement non naturelles. Nous regardons les coffres s'ouvrir, le berceau battre des cœurs dans nos mains. Les mystères privés de la vie sont démêlés et étalés nus devant nous. Pour tenir compte de l'étrangeté, on nous apprend à approcher les patients sans passion, à les voir disséqués. L'examen abdominal, le même que l'examen neurologique, le même que l'examen pelvien. Ne le rendez pas bizarre. Nous sommes médecins.

La nuit qui a suivi son dernier jour de stage d'une semaine en urologie à l'hôpital presbytérien de New York, Dominic* s'est senti mal à l'estomac. Putain de merde, pensa-t-il. J'ai l'impression d'avoir agressé sexuellement un patient. Il était étudiant en troisième année à la faculté de médecine de l'Université Columbia et on lui avait donné une liste de tâches à accomplir au cours de la semaine. À mi-parcours, lors d'une rencontre avec son directeur d'externat, il est devenu évident que certains étudiants n'avaient pas encore effectué d'examen de la prostate.

Elle leur a dit, entrez à 11h15. Ensuite, vous pouvez vérifier cela.

Lorsque Dominic et un camarade de classe sont arrivés, le patient, un homme âgé, était déjà sous anesthésie. Il recevait probablement une réduction ou une ablation de la prostate, mais personne n'a jamais expliqué la procédure à Dominic ni ne lui a dit le nom de l'homme. Dominic se frotta les mains. Puis lui et l'autre étudiant ont effectué des examens de la prostate, l'un après l'autre. Puis Dominique est parti. Il pense qu'il est possible que cinq ou six autres étudiants aient effectué la même manœuvre, sur le même homme. J'avais l'impression que nous venions de faire quelque chose de vraiment, vraiment sournois, pensa-t-il après coup. Que j'aie dû violer l'autonomie corporelle d'un patient afin de vérifier l'exigence d'une rotation réussite/échec d'une semaine est absurde.

De nombreux stagiaires considèrent les EUA (à la fois pelviennes et prostatiques) comme faisant partie intégrante de leur formation clinique et extrêmement appropriés. D'autres, comme Katie et Dominic, restent consternés. Dominic ne permettrait absolument pas aux étudiants en médecine de lui faire subir des examens de la prostate s'il était un jour anesthésié pour une chirurgie de la prostate. C'est très déshumanisant, dit-il, d'être transformé en un outil d'enseignement sans votre mot à dire. L'année dernière, un groupe d'étudiants commençant leur stage en urologie à Columbia lui a demandé des conseils. Oui, a dit Dominic, n'agresse personne. (L'Université Columbia n'a pas répondu aux demandes de commentaires.)

Malheureusement, les étudiants en médecine ne peuvent pas toujours dire non. Dans notre enquête, près d'un tiers des personnes interrogées se sentaient incapables de se retirer de ces examens. Étant donné que les résidents superviseurs et les médecins traitants rédigent des évaluations, les étudiants craignent de compromettre leurs notes et leur future carrière. Une fois, j'ai essayé de refuser de faire un examen pelvien alors que je n'avais pas rencontré la patiente au préalable, explique un étudiant en dernière année de Yale. Le résident m'a dit non. À la faculté de médecine de l'Université du Michigan, ils nous ont appris qu'il était important de demander pardon et non la permission, explique un autre étudiant. Pour l'un d'entre eux à la Warren Alpert Medical School de l'Université Brown, la pression était également sociale. Elle décrit les EUA comme un rituel : les gants de chacun ont été distribués, puis la lubrification a été appliquée successivement sur ces gants, dit-elle. Sur le moment, j'avais l'impression d'être acceptée dans la culture obstétricale. (Yale et Brown n'ont pas répondu aux demandes de commentaires. Harvard maintient sa politique de consentement.)

Lorsque Phoebe Friesen, ancienne conseillère éthique auprès des étudiants en médecine de New York, a entendu parler pour la première fois des EUA, elle a été horrifiée. Mais lorsqu'elle a abordé le sujet avec le corps professoral, on lui a dit qu'en tant que non-médecin, elle ne comprendrait jamais ce qui était nécessaire pour que les étudiants apprennent. On lui a dit qu'elle exagérait. Il n'y a pas de scandale, a fait écho un étudiant de la Washington University School of Medicine, qui a insisté sur le fait que les processus de consentement actuels sont efficaces. Des militants et des médias mal informés cherchent à en inventer un. Les personnes dans le domaine médical sont naturellement sur la défensive. Ils ne font que leur travail, et médicalement, les examens pelviens avant la chirurgie sont cruciaux. Dans notre sondage, de nombreux étudiants ont estimé que puisque les patients sont dans des hôpitaux universitaires, ils comprennent que les étudiants seront impliqués dans leurs soins. Il y a un certain degré de consentement implicite, dit un autre étudiant de l'Université de Washington. Mais Katie réfute cette logique. De nombreux patients ne savent même pas ce qu'est un centre médical universitaire, dit-elle. Et lorsque les patients sont emmenés en ambulance, ils n'ont peut-être pas le choix de l'endroit où ils vont. Ils sont transportés à l'hôpital le plus proche. (Par exemple, sur les 15 établissements où les étudiants de la Harvard Medical School effectuent des stages cliniques, aucun ne fait référence à Harvard par son nom, car l'université n'en possède ni n'exploite aucun. Ce sont néanmoins des hôpitaux universitaires.)

Dans une étude canadienne de 2010, seulement 19 pour cent des femmes ont déclaré savoir que les étudiants en médecine force effectuer des examens pelviens sur eux pendant la chirurgie. La grande majorité des femmes disent : « Je m'en soucie ; vous devriez me demander », dit Friesen, qui écrit sur le sujet depuis cinq ans, maintenant dans son rôle de bioéthicienne à l'Université d'Oxford. Selon les Centers for Disease Control and Prevention, une femme sur trois aux États-Unis a subi des violences sexuelles. Les soins médicaux n'existent pas dans le vide. Quand on n'apprend pas aux élèves à demander—ou qu'on leur enseigne ne pas demander aux patients la permission, cela leur inculque le droit d'entrer dans le corps.

Les patients conscients peuvent refuser les examens pédagogiques, et ce droit doit continuer à être appliqué sous anesthésie. Selon l'étude de 2010, 72 pour cent des femmes s'attendent à ce qu'on leur demande la permission avant une EUA. Si les patients ne savent pas que les étudiants en médecine effectueront des examens sur eux, ils n'ont pas donné leur consentement. Ainsi, bien que l'examinateur puisse trouver un examen pelvien impersonnel et insignifiant, les patients ne le peuvent pas, et la violation est à eux.

Il existe des solutions faciles à cette situation. Certaines écoles modifient leurs normes, comme l'Université du Michigan, qui a mis en place plus tôt cette année une nouvelle politique obligeant les étudiants en médecine à rencontrer les patients avant d'effectuer des EUA pelviennes et obligeant les médecins à expliquer la participation des étudiants. La même étude canadienne a également révélé qu'une majorité de femmes (62 pour cent) seraient d'accord avec les EUA éducatives si on leur demandait. La députée Solages le ferait elle-même. Nous voulons encourager la prochaine génération de professionnels de la santé et de la médecine, dit-elle. Mais en fin de compte, le consentement est juste droit .

Quand je me rends au Center for Sexual Pleasure and Health à Providence, Rhode Island, pour interviewer Cheylsea Federle, je ne peux m'empêcher de sourire. Federle, le coordinateur de l'éducation et de la formation de l'organisation, a un lobe blond jusqu'aux épaules et un sourire désarmant. À côté d'elle se trouve un bol en cristal débordant d'un éventail de préservatifs et de digues dentaires aux couleurs de Skittles, et à côté de cela, une marionnette en tissu représentant une vulve, anatomiquement complète avec un bouton clitoris. Quelques fois par an, dans son rôle d'associée d'enseignement en gynécologie (GTA), Federle enseigne aux étudiants en médecine de l'Université Brown comment effectuer des examens pelviens, en utilisant son corps comme manuel. Elle est ravie de montrer aux étudiants son col de l'utérus. Si vous ne le sentez pas, continuez, elle encourage les élèves. Je leur dis : « Prenez votre temps ; Je vais bien!'

Dans les facultés de médecine, les RGT sont généralement embauchés pour enseigner les examens pelviens et urogénitaux aux étudiants avant qu'ils ne commencent les stages cliniques. Beaucoup, comme Federle, ont l'intention d'enseigner aux étudiants à être attentifs à la dynamique du pouvoir. Les médecins semblent souvent inaccessibles et occupés, dit-elle, et les patients supposent qu'ils ne sont pas censés poser de questions ou demander des ajustements. Les GTA montrent aux étudiants à quoi cela ressemble – et à quel point c'est approprié – lorsque les patients participent activement. Il y a tellement de valeur à obtenir des réponses en temps réel, déclare Maric Brandi, une éducatrice sexuelle basée à Boston. Ce que j'enseigne, c'est peut-être 50 à 60% d'anatomie et de physiologie, et plus près de 40% comment prendre soin de votre patient et comment ne pas être accidentellement bizarre lorsque vous faites un examen pelvien. Brandi cite des études démontrant que les étudiants qui s'entraînent avec les GTA avant les rotations sont plus qualifiés : ils parlent plus facilement aux patients et ils ont tendance à donner des examens plus confortables, détendus et sans douleur.

Mais les étudiants changent entre la convocation et le début de la faculté de médecine. L'obtention d'une blouse blanche a un coût. Une étudiante a fait référence à sa justification des normes hospitalières comme étant la survenue du syndrome de Stockholm. Une étude menée en 2003 auprès d'étudiants en médecine de Philadelphie a révélé que les stagiaires qui avaient effectué un stage en obstétrique-gynécologie considéraient le consentement comme nettement moins important que ceux qui ne l'avaient pas encore fait (51 pour cent, contre 70 pour cent). Cette transformation ne vient pas de nulle part. C'est appris; c'est enseigné. Lorsque Donna a été refoulée par un patient lors d'une réunion préopératoire, son résident de Yale l'a prise à part. Ils n'ont pas le choix, lui dit-il. Vous avez le droit d'être là. Dans les hôpitaux affiliés de Yale, les EUA pelviennes sans consentement sont toujours légales. L'incapacité de comprendre qu'un tiers des femmes ont été victimes de violences sexuelles, l'incapacité d'y penser et de respecter cela, est incroyable, dit Katie. C'est incroyable que ce soit 2019 et c'est quelque chose dont nous parlons.

*Les noms ont été modifiés.

Cet article paraîtra dans le numéro d'août 2019 de ELLE.

Après la publication en ligne de cet article, la Yale School of Medicine nous a envoyé la déclaration suivante : C'est notre pratique d'obtenir le consentement de nos patients lors de la visite préopératoire avec le gynécologue. La consultation préopératoire est l'occasion pour le gynécologue d'échanger sur l'intervention envisagée et d'expliquer l'implication des membres de l'équipe qui seront impliqués dans l'intervention. De plus, tous les formulaires de consentement contiennent un langage spécifique expliquant l'implication des stagiaires dans la prise de décision et le processus procédural.'